Formularz zgłoszenia wewnętrznego w Dolnośląskim Parku Innowacji i Nauki S.A.
Dane do kontaktu zwrotnego w sprawie zgłoszenia (dane są niezbędne w celu przekazywania Zgłaszającemu informacji zwrotnej dotyczącej zgłoszenia):
Tak, Nie
pracownik były pracownik, osoba ubiegająca się o zatrudnienie, osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej, szczególności umowy zlecenia, umowy o dzieło, kontraktu, przedsiębiorca wykonujący działalność gospodarczą, stażysta, praktykant, wolontariusz, osoba świadcząca pracę pod nadzorem i kierownictwem wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcy w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej: firma wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcy, inna
Opis nieprawidłowości
Opis dowodów
Oświadczenia Zgłaszającego
Oświadczam, że mam pełną świadomość, możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości. Ponadto oświadczam, że dokonując zgłoszenia działam w dobrej wierze, posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w zgłoszeniu informacje i zarzuty są prawdziwe, nie dokonuję zgłoszenia w celu osiągnięcia korzyści, ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Procedurą zgłoszeń wewnętrznych i podejmowania działań następczych Dolnośląskiego Parku Innowacji i Nauki S.A. , w tym z Procedurą ochrony danych osobowych w zakresie zgłoszeń przez sygnalistów oraz Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych sygnalistów.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych, czyli podmiotem decydującym o celach i sposobach przetwarzania Pana/Pani danych osobowych, jest Dolnośląski Park Innowacji i Nauki S.A. z siedzibą przy ul. Kwiatkowskiego 4, 52-407 Wrocław. Informujemy, że podanie danych osobowych zawartych w formularzu jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji zgłoszenia. Przysługują Pani/Panu prawa (dostępu do Pani/Pana danych osobowych, ich zmiany, w tym aktualizacji, jak również pozostałe prawa opisane w Polityce prywatności, której treść dostępna jest dpin.pl/polityka-prywatności/ Dane osobowe podane przez Panią/Pana będą przetwarzane przez administratora w zgodzie z przepisami prawa w celu realizacji Pani/Pana zgłoszenia jako sygnalisty. Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów, w celach przeprowadzenia rozpatrzenia Pani/Pana zgłoszenia. Więcej informacji znajdzie Pani/Pan w informacji o przetwarzaniu danych sygnalisty. We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować pisząc na adres: iod@dpin.pl lub pisemnie przesyłając korespondencję na adres siedziby administratora.
Potwierdzam zapoznanie się z oświadczeniami (konieczne do wysłania zgłoszenia)
